¿Dónde acaba la cobertura de un seguro de salud?
¿Te gustaría conocer dónde acaba la cobertura de un seguro de salud? Hay dos vías muy fáciles que te mostraremos en este artículo, y que aplican para casi la totalidad de las pólizas médicas en Florida.
Una se relaciona con los servicios médicos, clínicos, farmacéuticos y de hospitalización a los que te dan acceso. La otra se refiere a la cantidad de cobertura en dinero que te otorga tu contrato pues, como debes suponer, en muy pocos casos el seguro se hace cargo de todos tus gastos de salud.
Dominar esta información te ayuda no solo a saber los términos de tu póliza, sino a prevenir futuras deudas que caerían sobre ti si utilizas los servicios médicos más allá de lo que te permite el seguro.
Quédate entonces en página para que conozcas dónde acaba la cobertura de tu seguro de salud y cómo aprovechar esa información a tu favor, para acceder a los cuidados de salud sin que ello implique grandes gastos para ti.
DIEZ COSAS QUE INCLUYE LA COBERTURA DE TU SEGURO DE SALUD
Para determinar dónde acaba la cobertura de un seguro de salud comenzaremos por aclarar los servicios que incluye tu plan médico. Con ese dato harás mejor uso de tu póliza, ya que sabrás a cuáles cuidados tendrás acceso y a cuáles no.
Las atenciones médicas circunscritas a tu plan de salud no son las mismas para todos los casos. No obstante, hay diez servicios básicos que se mantienen invariables para las pólizas del mercado de seguros médicos de Estados Unidos. Estos son:
- Servicios de pacientes ambulatorios (los que recibes sin ser hospitalizado)
- Emergencia
- Hospitalización
- Servicios de maternidad y neonatales
- Salud mental
- Medicamentos recetados
- Servicios y equipos para rehabilitación
- Laboratorio
- Bienestar, prevención y control de enfermedades crónicas
- Pediatría (incluye servicios oculistas y dentales)
La Ley de Cuidados Médicos Asequibles (ACA) estableció la obligatoriedad de incluir esos servicios en los planes del mercado, como garantía para ofrecer una cobertura básica a los estadounidenses. Además, incluyó sin costos extras las atenciones a personas con enfermedades preexistentes, padecimientos que afectan a más del 60 % de la población de EEUU.
SIETE COSAS QUE NO CUBRE TU SEGURO DE SALUD
Si te interesa conocer dónde acaba la cobertura de tu seguro de salud también debes estar pendiente de los servicios que no cubre tu plan. Primero, porque así evitarás facturas sorpresivas que podrían originarte una deuda médica considerable; y segundo, porque sabrías entonces qué servicios necesitas contratar aparte, para complementar tu protección.
En el contrato a firmar, el acápite de Prestaciones Excluidas te dará esos detalles. No obstante, casi siempre los planes de salud no incluyen cobertura general para:
- Consultas de oftalmología
- Estomatología
- Cirugía estética electiva
- Intervenciones quirúrgicas mayores, como trasplantes de órganos
- Lesiones derivadas de prácticas deportivas, accidentes laborales, conflictos bélicos o terrorismo
- Tratamientos con medicinas alternativas
- Infertilidad y mapeo genético
Las condiciones que determinan dónde acaba la cobertura de un seguro de salud pueden variar de una compañía a otra, y de un asegurado a otro. Explora bien tu contrato antes de firmarlo. Si lo prefieres, compáralo con otras pólizas pues cuanto más sepas, más cerca estarás de obtener un plan de salud beneficioso para ti.
QUÉ ES EL DEDUCIBLE EN UN SEGURO DE SALUD
La otra forma de saber los límites de tu cobertura de salud es a través de los gastos que costea tu plan médico, y los que no. Comenzaremos por esclarecer qué es el deducible.
Quizás te parezcan complejos o aburridos los términos en los contratos, pero esto no requerirá mucho esfuerzo de tu parte y te hará más fácil la comprensión.
Al contratar un seguro médico, tu agente o tu compañía te informan del costo de tu póliza. Este costo se divide en dos cuentas fundamentales: la prima, que es una cuota fija de dinero que pagas cada mes, independientemente de si usas o no los servicios médicos; y el deducible.
El deducible es la cantidad que debes pagar cada año por los servicios recibidos, antes de que tu seguro comience a pagar por ti los cuidados incluidos en la cobertura.
Esto significa que si el deducible de tu plan de seguro es de 6 mil dólares, por ejemplo, tendrás que pagar por los servicios que recibas hasta alcanzar esa cifra. Solo después de alcanzarla es que el seguro cubrirá los demás gastos médicos en que incurras.
Así tienes entonces un primer límite de cobertura fijado por esta categoría: tú te encargas de pagar hasta el valor del deducible de tu plan; de ahí en adelante, se hace cargo el seguro.
Quizás pienses que te convendría una póliza con deducible mínimo. Pero en los casos en que el deducible es menor, el valor de la prima mensual suele ser bastante mayor. Deberías consultar con tu agente cuál es la opción más ventajosa para ti, pues tal vez estos no sean los únicos gastos de tu póliza.
CUÁLES SON LAS DIFERENCIAS ENTRE COPAGO Y COSEGURO
Si quieres saber hasta dónde llega la cobertura de tu seguro de salud, también tendrás que aprenderte las diferencias entre copago y coseguro.
Estas categorías podrían o no estar en tu seguro. Pero si aparecen ahí, entonces te conviene conocer cómo funcionan y los límites que representan en cuanto a lo que debes pagar por tus servicios de salud y lo que cubre tu póliza médica.
El copago es una cantidad fija de dinero que establece tu compañía y que debes abonar cada vez que recibas los servicios médicos de tu cobertura. O sea, si el coseguro por una consulta al cardiólogo es de 25 dólares, deberás pagar ese precio cada vez que uses tu plan.
Por otro lado, el coseguro implica gastos compartidos por ti y tu aseguradora, después que alcances el límite de tu deducible. Puede que tu contrato diga que cuando llegues a tu deducible, el seguro no cubrirá todos tus gastos sino una parte de ellos. Por ejemplo, un 75 %. Entonces después de alcanzar el deducible, cada vez que uses tu plan de salud deberás pagar el 25 % de los gastos, y el resto lo cubre la compañía.
Otra categoría que podría señalarte hasta dónde llega la cobertura de tu seguro de salud es el desembolso máximo o límite de bolsillo. Está muy relacionada con el deducible y el coseguro de tu plan, y establece una cifra máxima de gastos para ti. Cuando la alcances, el seguro tendrá que pagar en lo adelante el 100 % de tus gastos médicos.
Si te resultan un poco complicados los términos, léelo todo de nuevo, con calma. O asesórate con un experto en seguros médicos. Pero no te quedes con las dudas. Recuerda que para evitar las facturas sorpresa, lo mejor es tener toda la información acerca de dónde acaba la cobertura de un seguro de salud.
